Uzm. Dr. Ahmet   Çevikaslan

Doğal olanın sınırları, Anormal olanın boyutları

Kekeleme;   en basit tanımı ile akıcı konuşma güçlüğü ya da konuşmanın hızını ve ritmini   ayarlama güçlüğüdür. Yapılan araştırmalara göre erişkinlerin % 1-2?sinde,   okul öncesi ve okul çağı çocukların % 4?ünde görülür, daha küçüklerde yapılan   bazı araştırmalarda % 15?e kadar oranlar öne sürülmüştür.

En sık 2-5   yaşlar arasında başlar ve buluğ çağına gelmeden önce % 50-80?inin   kendiliğinden ya da tedavi ile kaybolduğuna inanılır. Erkek çocuklarda kız   çocuklara göre 2-3 kat daha sık görülür ve erişkin yaşlarda bu fark 5-6 kata   çıkabilir, çünkü kızlarda kendiliğinden iyileşme daha fazladır.

Klinikte   çeşitli görünümlerde karşımıza çıkabilir. En sık; erken çocukluk çağında (2-5   yaşlar) başlar ve bu yıllar hızlı bir gelişim dönemi olduğu için ?gelişimsel   kekemelik? olarak da tanımlanabilir. Buluğ çağından sonra da devam ederse   ?kalıcı gelişimsel kekemelik? olarak kabul edilir. Bazen, beyini etkileyen hasarlar   sonrasında nörojenik tipte, psikolojik travmalardan sonra ise psikojenik   tipte kekemelik görülebilir.

Kekemeliğin   nedeni henüz tam olarak ortaya konmamış ancak başlamasında ve şiddetinin   artmasında rolü olabilecek birçok etken araştırılmıştır. Bu etkenlerden en   önemlisi ve en fazla ilgi göreni; beyinde konuşmanın motor kontrolü ile   ilgili bölgelere ilişkindir ve konuşma merkezinin ağırlıklı olarak beynin sol   tarafınca yönlendirildiğinin anlaşılmasından beri, neredeyse 100 yıldan   fazladır ileri sürülen bir hipotezdir. Buna göre; büyük çoğunluğumuzda   ağırlıklı olarak beyin sol yarı ön bölgesinin konuşma kontrolünde daha aktif   olduğu, kekeleyenlerde ise sol tarafın bu kadar güçlü olmadığı, sağda aynı   bölgeye karşılık gelen tarafın da eşit düzeyde veya daha fazla denetime   karıştığı ileri sürülmektedir ve bugüne kadar yapılan pek çok nörofizyolojik   araştırma ve görüntüleme çalışması bu bilgiyi doğrulamaktadır. Bunun dışında;   konuşmadaki takılmaları pekiştirebilecek başka teoriler öne sürülmüştür. Örn;   işitme ve konuşma merkezlerinin işbirliğinde aksama, kaygıyı arttırıcı sosyal   ve psikolojik etkenlerin rolü gibi. Bütün bunlardan daha önemlisi ise kişinin   kalıtsal yatkınlığıdır. Birinci derece akrabalarında kekemelik görülenler   daha fazla risk altındadırlar; üstelik kekemelikte kendiliğinden iyileşme ve   kalıcılığa dönüşmenin kalıtsal faktörlerle düzenlendiği bir araştırmada   ortaya konmuştur.

Konuşma   sırasında görülebilecek ve akıcı konuşmayı önleyen takılmalar çok çeşitlidir.   Kelimelerdeki ilk hecelerin veya bütün kelimenin birkaç defa tekrarı,   kelimeleri bölme, sesleri ve heceleri uzatarak söyleme, cümle içine ?şey,   işte? gibi ifadeler yerleştirme, anlamsız seslerle gırtlağı destekleme,   kelime yutma, cümle başında ve içinde duraklama ve uzun boşluklar, zorlanılan   kelimeleri daha kolay söylenenle değiştirme, düzeltme, kelimelerin aniden   kesilmesi (bloklar) gibi çeşitli takılma örnekleri vardır.

Bunların   bazıları, çocuğun dil gelişimi sırasında doğal olarak görülebilir ve anne   babalar tarafından en fazla 18 ay ve 3.5 yaş arasında farkedilir. Bu yaşlar   dil gelişiminin en hızlı olduğu dönemdir; çünkü çocuk ilk kelimesini   söylediği andan başlayarak erişkinlerinkine benzer dil becerisine ulaşana dek   (yaklaşık sekiz yaş) sürekli olarak öğrenmek ve pratik yapmak durumundadır.   Aynı şekilde beden ve beyin kapasitesi de erişkin yaşlara göre daha   sınırlıdır ve çocuk; bütün motor ve zihinsel becerileri için bu sınırlı   kapasiteyi kullanmak zorundadır. Yani bir alandaki hızlı gelişim diğer   alanlarda zorlanma pahasınadır. Aile içi ve dışındaki bazı episodik ve ani   stresler de pragmatik uyumu iyice zorlar. Bütün bu durumlar küçük çocuk için,   konuşma sırasında takılmaya yatkınlığı arttırabilecek zemin hazırlar ancak bu   dönemde görülen takılmaların sayısı sınırlıdır ve ileri yaşlarda   şiddetlenmesi beklenmez. Takılma yüzdesi olarak tanımlanabilecek, her yüz   kelimedeki takılma sayısı on veya daha azdır, tekrarlamalar tek hece (tek   birimin) ötesine geçmez ve genellikle de ilk hecenin bir iki defa tekrarı   veya bütün kelimenin tekrarı şeklindedir. Küçük çocuklarda kısa hece   tekrarları, büyük çocuklarda düzeltmeler daha tipiktir, bunun yanında   duraklama, uzatma, araya kelimeler sokma gibi örnekler de görülebilir. Küçük   çocuk takıldığını farketmez veya aldırmadan geçiştirir, yani bu yüzden bir   gerilim yaşamaz.

Gelişimsel   Kekemelik görülen çocuklardaki takılmalar bu kadarla sınırlı değildir ve yaş   büyüdükçe farklı takılmalar eklenerek akıcılığı daha da bozar. İlk belirti   genellikle; tüm kelimeden çok ilk hecelerin defalarca tekrarlanmasıdır.   Takılma sıklığının yüksek olması yakından ilgilenmeyi gerektiren önemli bir   uyarıcıdır. Bu noktadaki çocuk, konuşmasındaki problemin farkındadır ancak   henüz şaşkınlık yaşamaktadır. Çocuk büyüdükçe hece tekrarları, uzatmalar,   duraksamalar, boşluklar, düzeltmeler, eksik söylenmiş kelimeler daha sık   görülmeye başlar, konuşma anında gerginlik ve acelecilik iyice yerleşir,   konuşmanın akıcılığı artık bir hayli bozulmuştur. Takılma korkusunun   yarattığı fizyolojik (otonom) uyarılma gırtlak kaslarında gerilmeyi daha da   arttırarak hastanın takılmasını bir kısır döngüye sokar, üstelik bu gerilme   nedeniyle sesin kalitesinde bozulma ve tizleşme görülebilir. Bütün bunlar   kekelemede kalıcılığa işaret eden önemli ipuçlarıdır. İleri evrede konuşma   sırasında blokajın ilk işaretleri kendini göstermeye başlar. Blokajın nedeni   gırtlaktan hava akımının bozulması ve fonasyonun (ses çıkarmanın)   gecikmesidir. Blokaj, kekeleyen hastanın konuşma çabasında gözlenebilir.   Çocuk aniden durur ve yeniden başlar; sanki ağzını açmakta zorlanıyormuş   gibidir ve bu gerginlik yüzünde farkedilir . Kekeleyen çocuk, bu blokajın   önüne geçmek için, takılacağını hissettiği anda, kelime akışına ?destek?   sesler ekleyerek gırtlaktan hava akışını ve ses çıkışını kolaylaştırmaya   çalışabilir. Artık kekelediğinin farkında olmakla kalmayıp, bunun   huzursuzluğunu da yaşamaktadır. Hava akışını ayarlama güçlüğü yanında,   zorlanmaya bağlı yüz hareketleri, dudakların ani kapanması, dilin dışarı   çıkması, çenede titreme, boyun kasma, başını geriye atma, el ve ayaklarda   çırpınma davranışları da tabloya eklenebilir. Belirtilerin yoğunlaşması   zamanla kendini sosyal etkileşimde de gösterir ve artık çocuğun hayatında   ?dinleyenin reaksiyonları? da söz konusudur. Dinleyenin rahatsızlığı,   müdaheleciliği veya alaycılığı gibi çevresel tepkilerin her biri çocuk için   diyaloğa girmekten kaçınma nedenidir. Kekeleme artık sosyal ilişkileri ve   yaşam stilini etkilemekte, çocuğun (ergenin) kendilik imajını büyük oranda   zedelemektedir. Konuşmaya dayalı aktivitelerden, bedelleri pahasına uzak   durulur.

Özetlenen   bu klinik tablo her çocukta aynı şiddette gözlenmez, kekelemenin evresine   göre belirtiler ve şiddeti değişebilir ancak kekeleyen çocuğa erken yaşlarda   yapılacak yardımın daha ağır bir sorunu önleyeceği unutulmamalıdır.

Gelişimsel   kekemelik, konuşma akıcılığını etkileyebilecek, hatta doğrudan kekemelik   nedeni olabilecek başka durumlardan ayırdedilmelidir. Örneğin; nörojenik   kekemelik altta yatan bir beyin hasarı sonucu gelişir, beraberinde başka   nörolojik belirtiler de eşlik edebilir, ani başlar, tekrarlar ilk heceden çok   tüm kelimenin tekrarı şeklindedir, zorlanma daha azdır, sosyal kaygı ve   kaçınma davranışları beklenmez. Psikojenik kekemelik emosyonel travmalar   sonrası ani olarak başlar, ilk heceler veya vurgulu heceler tekrarlanır,   takılmalara karşı aldırmazlık gözlenir ve takılmalar günden güne değişiklik   sergilemez.

Tedavi   yaklaşımı çok yönlüdür. Bütün konuşma bozukluklarının tedavisi, hastanın   yaşam kalitesi de hesaba katılarak planlanmalıdır. Bu bozukluklarda asıl olan   konuşma terapisidir. Hastanın zorluklarını hedef alan bazı konuşma terapisi   teknikleri, konuşma ile ilgili merkezlere odaklananbiofeedback   (biyolojik geri bildirim) yöntemleri tedavide denenmektedir. Ayrıca   dopamin antagonisti olan, serotonin yıkımını önleyen ve başka etki   mekanizmaları olan kimi ilaçların hem gelişimsel tip, hem de nörojenik tip   kekemelikte bazı hastalarda bir dereceye kadar yarar sağlaması; kekemeliğin   organik nedenli olabileceği düşüncesini desteklemiştir. Bu ilaçların   sağladığı yararlara ilaveten çeşitli beyin görüntüleme çalışmalarında   ulaşılan sonuçlar; beyinde sözel ifade becerisi ile ilgili alanlarda bir   ?hiperdopaminerji (aşırı dopamin varlığı)? durumunun kekelemede payı   olabileceğini düşündürmektedir.

Konuşma   becerilerinin desteklenmesi dışında; çocuğun kendi konuşması ile ilgili   duygu, düşünce ve tutumları da öğrenilmeli ve bua alanlardaki sorunlara uygun   tedavi yöntemleri ile yardımcı olunmalıdır. Bütün konuşma güçlükleri   iletişimde bozulmaya yol açarlar. Depresyona yol açacak derecede kendilik   imajını (öz güveni) bozabilir, sosyal fobi ile karışacak derecede sosyal   kaygı durumu yaratabilirler. Onun için, iyi bir psikiyatrik değerlendirme   yapılarak eşlik edebilecek ruhsal bozukluklar da tedavi edilmelidir. Her   durumda; çocuğun tedaviden göreceği yarar, kendi kapasitesine ve alacağı   yardıma bağlıdır.